2023年西安市职工医保就医指南
一、省内住院
1.入院治疗：参保职工持本人医保电子凭证或社会保障卡到就诊医院（医保定点医院）办理医保登记手续；
2.出院结算：住院治疗结束后，参保职工仅需要支付按规定个人负担的费用（首选刷个人医保账户余额，不足部分可以使用其他支付方式支付），其余由统筹基金支付。
二、省外住院
1.根据自己实际情况办理异地常住或临时备案手续，在备案地出院时直接享受报销。
2.未备案或不符合异地备案条件，报销额度会降低；虽备案成功但备案地的就诊医院不能正常读取信息所导致的无法实时结算享受报销的，住院费用全额自费（不能使用医保个人账户结算），材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行现金报销。
3.住院现金报销所需材料：住院发票（原件）、住院费用明细清单（原章）、住院病案首页（原章）、身份证正反面复印件、零星报销个人承诺书（写清异地就医或未挂账结算原因；属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过，同时附全套住院病历；骨折取内固定需提供第一次骨折统筹结算单复印件）；电子发票承诺书（住院发票为电子发票的提供）。
三、门诊紧急抢救
1.门诊紧急抢救条件:具体指生命体征有重大改变，昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管堵塞、严重心律失常、各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等情况。
2.结算方式：当前，门诊紧急抢救费用全额自费（不能使用医保个人账户结算），材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行现金报销。
3.门诊紧急抢救报销所需材料：门诊发票（原件）、门诊费用明细清单（原章）、门诊病历、身份证正反面复印件、零星报销个人承诺书（仅限异地门诊紧急抢救提供；属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过）、电子发票承诺书（发票为电子发票的提供）。
四、门诊特检、特治
1.西安市门诊特检、特治项目：计算机体层摄影(CT) ；核磁共振显影(MRI)；心脏彩色B超；经颅彩色多普勒血管检查(TCD)；电子胃镜；结肠镜；动态心电图；宫腔镜；高压氧舱；体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；体外射频治疗前列腺肥大;64排以上CT心脏检查； 64排以上冠脉CT 一年报一次。
2.结算方式：参保职工在西安市定点医院发生门诊特检、特治项目可直接结算、享受报销。在西安以外的省内其他地区或省外常住备案地发生相关费用，需全额自费（不能使用医保个人账户结算），材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行现金报销。
3.门诊特检、特治现金报销所需材料：门诊病历、发票（原件）、检查报告单、身份证正反面复印件、零星报销个人承诺书（属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过）、电子发票承诺书（发票为电子发票的提供）。
五、门诊特殊慢性病
1.西安市门诊特殊慢性病病种、报销额度
序号 |
疾病名称 |
最高限额（元） |
序号 |
疾病名称 |
最高限额（元） |
1 |
高血压伴并发症 |
5000 |
2 |
糖尿病伴并发症 |
5000 |
3 |
视神经萎缩☆ |
5000 |
4 |
风湿性心脏病 |
5000 |
5 |
多耐药肺结核☆ |
5000 |
6 |
扩张性心肌病 |
5000 |
7 |
骨髓增生异常综合征☆ |
5000 |
8 |
巨趾症☆ |
5000 |
9 |
紫癜性肾炎☆ |
5000 |
10 |
癫痫☆ |
5000 |
11 |
甲状腺功能亢进症☆ |
5000 |
12 |
甲状腺功能减退症☆ |
5000 |
13 |
硬皮病☆ |
5000 |
14 |
高血压病合并脑出血 |
8000 |
15 |
肝硬化失代偿期 |
8000 |
16 |
慢性活动性肝炎☆ |
8000 |
17 |
肾病综合征 |
8000 |
18 |
慢性肾小球肾炎 |
8000 |
19 |
类风湿关节炎 |
8000 |
20 |
强直性脊柱炎 |
8000 |
21 |
系统性红斑狼疮☆ |
8000 |
22 |
帕金森综合症 |
8000 |
23 |
慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿 |
8000 |
24 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
8000 |
25 |
肝豆状核变性 |
8000 |
26 |
特发性血小板减少性紫癜☆ |
8000 |
27 |
精神疾病 |
8000 |
28 |
脑血管病恢复期 |
8000 |
29 |
慢性肾功能衰竭 |
8000 |
30 |
阿尔兹海默症 |
8000 |
31 |
慢性肺源性心脏病 |
8000 |
32 |
恶性肿瘤 |
20000 |
33 |
血友病 |
20000 |
34 |
慢性再生障碍性贫血 |
20000 |
35 |
白血病 |
20000 |
36 |
慢性肾功能衰竭尿毒症期 |
20000 |
37 |
器官移植术后 |
20000 |
38 |
大骨节病 |
517 |
39 |
氟骨症中重度 |
693 |
40 |
慢型克山病 |
1650 |
41 |
心脏瓣膜病（2023年8月1日起新增） |
3000 |
42 |
慢性心力衰竭（2023年8月1日起新增） |
3000 |
43 |
中枢神经系统脱髓鞘疾病（2023年8月1日起新增） |
3600 |
44 |
银屑病（2023年8月1日起新增） |
4000 |
45 |
股骨头坏死（2023年8月1日起新增） |
4000 |
46 |
重症肌无力（2023年8月1日起新增） |
5000 |
47 |
支气管哮喘（2023年8月1日起新增） |
5000 |
48 |
慢性骨髓炎（2023年8月1日起新增） |
8000 |
49 |
特发性肺间质纤维化（2023年8月1日起新增） |
8000 |
50 |
运动神经元病（2023年8月1日起新增） |
8000 |
51 |
慢性肾功能不全代偿期（2023年8月1日起新增） |
10000 |
注：参保人可申请多个病种，扩大用药范围。年度限额按最高病种的限额确定。
表格中带☆的病种，为需要复审的病种，需两年复审一次。
2.西安市门诊特殊慢性病鉴定所需材料：
⑴一般情况
①所申报病种近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件（如住院病历为两年以上的，需再提供近两年两次及以上门诊病历及相关检查）；
②二级及以上定点医疗机构诊断证明书复印件（二年内）；
③相关检查、化验报告单复印件。
⑵其他情况
①对于五种门诊慢性病病种：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病，如患者无住院病历可提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单（原件）及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。
②对于六种门诊慢性病病种：门诊恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排斥药、门诊血液透析（含腹膜透析）、血友病患者门诊使用人凝血因子ＶⅢ等进行替代疗法治疗、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗、精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗、这六种门诊特殊病种，在申请相对应的慢性病病种时可以简化材料，只需提供近期门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件。
③对于复审病种：可只提供近一年来二次及以上定点医疗机构门诊治疗病历、相关检查化验单（原件）及需要继续用药治疗的证明材料。
3.鉴定方式：参保职工在西安市具备慢病鉴定资质的医院取得相关材料，在所在医院直接进行慢病鉴定；在西安以外地区取得的材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行鉴定。
4.结算方式：慢病已通过鉴定的参保职工在西安市慢病定点医院、定点药店均可直接结算、享受报销。慢病通过鉴定以后的参保职工在西安市以外的省内其他地区（比如杨凌、宝鸡、汉中等）和进行了省外常住异地备案的参保职工在备案地发生的门诊慢病费用：当前高血压、糖尿病这两个病种可以直接结算享受报销，其余病种需全额自费（不能使用医保个人账户结算）、保存发票、处方、检查报告单等相关材料，每个自然年度结束后将材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行报销。慢性病通过鉴定以前，或鉴定通过、在省外非常住备案地发生的相关费用不在报销范围。
5.门诊特殊慢性病现金报销所需材料：定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件、处方和检查、化验报告单（复印件）；定点零售药店票据报销联（发票联）原件、处方复印件和费用明细小票；电子发票承诺书（发票为电子发票的提供）身份证正反面复印件。
六、门诊特殊病种
1.西安市门诊特殊病种范围：慢性肾功能衰竭门诊透析（血透/腹透）；器官移植用国产抗排斥药；恶性肿瘤放化疗；慢性丙型肝炎患者门诊使用干扰素治疗；精神分裂症患者门诊使用帕利哌酮治疗。血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等、重组人凝血因子Ⅶa、重组人凝血因子Ⅸ进行治疗。
2.西安市门诊特殊病种备案、鉴定所需材料：
序号 |
病种 |
鉴定、备案所需材料 |
1 |
恶性肿瘤门诊放、化疗 |
身份证复印件、病案首页（确诊为恶性肿瘤）、病理报告（确诊为恶性肿瘤）、 |
2 |
血液透析、腹膜透析 |
身份证复印件、相关病案（全套）、相关化验单 |
3 |
器官移植 |
身份证复印件、移植手术的病案（全套） |
4 |
门诊特殊病已在西安市定点医疗机构审批通过的参保职工异地备案需提供 |
身份证复印件、近期审批通过的101、102表 |
5 |
转诊审批（住院） |
身份证复印件、定点医疗机构出具的转诊审批表（盖章） |
3.鉴定方式：
参保职工在西安市具备门诊特病鉴定资质的医院取得相关材料，在所在医院直接进行特殊病种鉴定；在西安以外地区取得的材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行鉴定。
4.结算方式：
特殊病种已通过鉴定的参保职工在西安市特病定点医院直接结算、享受报销。
特殊病种通过鉴定以后的参保职工在西安市以外的省内其他地区（比如杨凌、宝鸡、汉中等）和进行了省外常住异地备案的参保职工在备案地发生的门诊特殊病种费用：当前，恶性肿瘤门诊放化疗、透析、器官移植抗排异这三个病种可以直接结算，享受报销，未在医疗机构直接结算、享受报销的，需全额自费（不能使用医保个人账户结算）、保存相关材料，一到两个季度后将材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行报销。特殊病种通过鉴定以前，或鉴定通过、在省外非常住备案地发生的相关费用不在报销范围。
5.门诊特殊病种现金报销所需材料:
序号 |
病种 |
报销所需材料 |
1 |
恶性肿瘤门诊放、化疗 |
身份证复印件、备案记录（复印件）、发票（原件）、费用明细清单（盖章）、购药处方、门诊放疗还需提供放疗记录（复印件）。 |
2 |
透析 |
身份证复印件、备案记录（复印件）、发票（原件）、费用明细清单（盖章）、购药处方、血液透析记录单（整月）。 |
3 |
器官移植后 |
身份证复印件、备案记录（复印件）、发票（原件）、化验单（复印件）、最近一次抗排药审批表（101表） |
4 |
血透患者门诊造瘘 |
身份证复印件、发票（原件）、定点医疗机构开具的101、102表（盖章）、首次透析的101、102表、造瘘手术记录单 |
七、特殊药品
1.西安市特药范围：根据陕西省医保局的特药管理文件执行。当前，参保职工在西安首次使用特药时，需要在特药定点医疗机构由主管医师填写《西安市城镇基本医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表》，经该院特药责任医师审批，再由该院医疗保险办公室审核后方可使用并予以报销。参保职工在西安以外的地区使用特药后，需及时将费用和相关鉴定材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行鉴定、报销。
2.西安市特药鉴定备案所需材料：病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料。
参保患者如有以下情况须重新申请备案：用药备案周期结束后仍需继续使用的；在用药周期内需要调整种类的；特药责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达3个月以上的。
3.鉴定方式：参保职工在西安市具备特药鉴定资质的医院取得相关材料，在该医院直接进行特药鉴定。
4.结算方式：特药已通过鉴定的参保职工在西安市特病定点医院住院、门诊使用时可直接结算、享受报销。在西安市以外的省内其他地区和进行了省外常住异地备案的参保职工在备案地发生的特药费用：需全额自费（不能使用医保个人账户结算）、将相关材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行鉴定和报销。在省外非常住备案地发生的特药费用不在报销范围。
5.特药现金报销所需材料：除按住院、门诊零星报销所需材料外，还需特药鉴定相关材料。
八、西安市生育报销
1.结算方式:参保职工当前在西安市可直接结算、享受报销。在省内其他地市及省外发生相关费用，不能直接结算的，取得相关材料交于校医院医保办，由医保办转交西安市医保中心进行现金报销。
2.生育报销所需材料：住院发票（原件）、住院费用明细清单（原章）、住院病案首页（原章）、分娩记录或手术记录（仅生育住院提供）、出院小结（仅流产住院提供）、身份证正反面复印件、零星报销个人承诺书（写清异地就医或未挂账结算原因）、电子发票承诺书（住院发票为电子发票的提供）。
九、西安市产前检查补贴
1.结算方式：当前参保职工在西安市医保定点医院生育的，产前补贴费用由医院直接上传信息，不需准备材料。参保职工在西安市以外地区生育的，需准备材料交于医院医保办，由医保办转交医保中心办理。
2.产前检查补贴所需材料：生育费用在医院直接结算的职工提交：病案首页（原章）、分娩记录、生育费用结算单复印件、身份证复印件。生育费用未在医院直接结算的职工提交：发票（原件）、住院费用明细清单（原章）、病案首页（原章）、分娩记录、身份证复印件。
附件：1.未挂账及外伤零星报销个人承诺书
2.使用电子发票零星报销的个人承诺书
